| 標(biāo)題：門（急）診病歷書寫規(guī)范 |
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門（急）診病歷書寫規(guī)范 一、 門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 二、 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，記錄要求簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、文字簡(jiǎn)練、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必 ……（快文網(wǎng)http://hoachina.com省略276字，正式會(huì)員可完整閱讀）…… �。�4） 病史：本次疾病的起病日前和主要癥狀，簡(jiǎn)要發(fā)病經(jīng)過(guò)和就診前診治情況及本次疾病有關(guān)的過(guò)去史。 （5） 體檢： �、� 一般情況：急診病人常規(guī)測(cè)量t、p、r、bp，一般患者根據(jù)病情需要重點(diǎn)選擇。 �、陉�(yáng)性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。 �、圯o助檢查結(jié)果。 �。�6） 診斷：診斷或初步診斷 （7） 處理意見(jiàn)： �、� 應(yīng)記錄使用的藥品名稱及使用方法。 �、� 記錄實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查項(xiàng)目。 ③ 會(huì)診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。 �、� 記錄假單給假時(shí)間，傳染病、疫情報(bào)告時(shí)間。 �。�8） 簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽全名。 �。�9） 門診手術(shù)記錄參照“手術(shù)記錄”要求書寫 （二） 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求 1、 日期：年、月、日。急診注明時(shí)、分（年、月、日、時(shí)、分）。 2、 上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。 3、 體檢：重點(diǎn)記錄原來(lái)陽(yáng)性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。 4、 補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或其他特殊檢查。 5、 診斷：對(duì)上次已確診的患者，入無(wú)變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診斷或?qū)懶拚\斷。 6、 處理、簽名與初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求相同。 （三） 急 ……（未完，全文共1191字，當(dāng)前只顯示716字，請(qǐng)閱讀下面提示信息。收藏門（急）診病歷書寫規(guī)范） 上一篇：_緣何放棄了新民主主義社會(huì)論 下一篇：街道辦事處平安創(chuàng)建申請(qǐng)驗(yàn)收?qǐng)?bào)告 |