| 標題：淺談護理記錄存在的問題及對策 |
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【摘要】根據(jù)對目前護理記錄書寫質(zhì)量調(diào)查結(jié)果及分析，指出護理記錄中存在著記錄不能真正體現(xiàn)護理行為、記錄不及時、不完善、欠準確、相符性差、護理人員法律意識淡薄等問題。提出了要加強質(zhì)控，加強護士專業(yè)能力培養(yǎng)，加強書寫規(guī)范，加強護理人員的法律意識等對策。 【關(guān)鍵詞】護理記錄存在問題對策 護理記錄是指護士在進行醫(yī)療護理活動過程中，對患者生命體征的反映、各項醫(yī)療措施的執(zhí)行以及護理措施落實 ……（快文網(wǎng)http://hoachina.com省略337字，正式會員可完整閱讀）…… 1.2對病情變化、治療效果缺乏及時、連續(xù)、動態(tài)的追蹤記錄，對病人的病情及治療效果觀察應該是有目的的、連續(xù)的、動態(tài)的才能全面反映病人的真實病情。對病情變化情況、用藥后反應、相應護理活動無記錄。有些護士只從護理診斷中記錄護理活動，沒把發(fā)生在病人身上的有意義的變化和事件記錄下來。如有一剖腹產(chǎn)產(chǎn)婦，護理記錄為：產(chǎn)婦于17：00拔出保留尿管，未自解小便，請下班督促自解小便。而以后未記錄產(chǎn)婦解小便情況。體溫單上一次較高的血壓，有處理的醫(yī)囑，而護理記錄上沒有連續(xù)監(jiān)測記錄。 1.3記錄不及時，不完善,欠準確、相符性差，關(guān)鍵內(nèi)容漏記錄。對病人的特殊用藥、特殊治療、特殊檢查等無意識要做記錄，對接受特殊檢查、治療、用藥后未記錄效果和病人反應。病程記錄上有記載,而護理記錄單上沒有記錄,記錄的頻度不夠,不能隨病情變化而及時記錄,只是一味追求一級護理1～2天記錄1次,二級護理3～4天記錄1次。三級護理5～6天記錄1次。如醫(yī)護之間缺乏溝通和協(xié)調(diào)，醫(yī)療記錄與護理記錄不一致，這些會在醫(yī)療糾紛中引起爭議。 1.4記錄缺乏真實性，主觀判斷無客觀依據(jù)。護士坐在辦公室，未觀察病人自行記錄。如有一病人，護理記錄為:保 ……（未完，全文共3634字，當前只顯示874字，請閱讀下面提示信息。收藏淺談護理記錄存在的問題及對策） 上一篇：關(guān)于增加計劃生育專業(yè)診療科目的請求 下一篇：聽省工商局長講話有感 |