標(biāo)題：縣人民政府關(guān)于醫(yī)療保障基金監(jiān)督工作情況的報(bào)告
縣人民政府關(guān)于醫(yī)療保障基金監(jiān)督工作情況的報(bào)告

主任、副主任、各位委員：

受縣人民政府委托，現(xiàn)將近年來(lái)我縣醫(yī)療保障基金監(jiān)督工作情況報(bào)告如下，請(qǐng)予審議。

醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排，醫(yī)�；鸬氖褂冒踩婕皬V大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。自我局成立以來(lái)，醫(yī)�；鸨O(jiān)督工作在縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，銳意改革和創(chuàng)新，基金監(jiān)管工作進(jìn)展顯著。

一、工作成效及舉措

（一）監(jiān)管氛圍進(jìn)一步濃厚。一是開(kāi)展法規(guī)解讀。以每年*月基金集中宣傳月為抓手，通過(guò)開(kāi)通微信公眾號(hào)、線上視頻網(wǎng)頁(yè)宣講、組織開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)宣講、發(fā)放宣傳海報(bào)等形式，多方式營(yíng)造了濃厚的宣傳氛圍，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及參保對(duì)象自覺(jué)守法意識(shí)得到增強(qiáng)。二是定期業(yè)務(wù)培訓(xùn)。每年舉辦醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)班，覆蓋全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人及業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員，通過(guò)解讀相關(guān)法律法規(guī)、剖析典型案例等方式，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)藥從業(yè)者安全規(guī)范意識(shí)。三是加強(qiáng)新聞宣傳。充分利用　……（快文網(wǎng)http://hoachina.com省略717字，正式會(huì)員可完整閱讀）……　
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    （四）監(jiān)管方式進(jìn)一步多樣。一是優(yōu)化支付方式。按照“總額控制，預(yù)算管理，月預(yù)結(jié)算，年度清算”的方式與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行DIP結(jié)算，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)建立健全病案、質(zhì)控、醫(yī)保等科室設(shè)置，完善了醫(yī)療服務(wù)、病案質(zhì)控、成本控制等管理制度，將醫(yī)�；鹗褂霉芾韽摹敖Y(jié)果監(jiān)督”到“全過(guò)程監(jiān)管”，進(jìn)一步提升醫(yī)�；鹗褂眯�。二是數(shù)字化賦能線索提取。充分發(fā)揮智能審核系統(tǒng)數(shù)據(jù)集合優(yōu)勢(shì)，從疑似問(wèn)題檢測(cè)輸送，到接收信息、分析落地，最終實(shí)現(xiàn)信息回饋，在醫(yī)保行為發(fā)生時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)控、動(dòng)態(tài)糾正。同時(shí)通過(guò)校驗(yàn)醫(yī)保端結(jié)算數(shù)據(jù)，對(duì)每季度門診住院結(jié)算信息進(jìn)行篩選分析，確定初步問(wèn)題線索，再根據(jù)疑點(diǎn)線索開(kāi)展有針對(duì)性的現(xiàn)場(chǎng)檢查。****年以來(lái)，通過(guò)該方式指導(dǎo)開(kāi)展日常及專項(xiàng)監(jiān)督檢查，共下發(fā)檢查通報(bào)**期，約談**家，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議**家，解除服務(wù)協(xié)議*家，追繳違規(guī)基金****萬(wàn)元，履行協(xié)議扣款****萬(wàn)元，質(zhì)保金扣款****萬(wàn)元，累計(jì)追回資金*****萬(wàn)元。三是引入第三方開(kāi)展監(jiān)管。建立醫(yī)�；鸨O(jiān)管專家?guī)�，共同參與慢門評(píng)審、業(yè)務(wù)培訓(xùn)及日常監(jiān)督檢查等工作。聘請(qǐng)醫(yī)�；鸨O(jiān)管社會(huì)監(jiān)督員，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用和管理的社會(huì)監(jiān)督，全面推動(dòng)形成“醫(yī)保統(tǒng)籌、部門參與、社會(huì)聯(lián)動(dòng)”基金監(jiān)管工作格局。利用太平洋保險(xiǎn)公司數(shù)據(jù)處理優(yōu)勢(shì)，對(duì)****年*月以來(lái)骨科高值耗材、血液透析以及不合理診療、不合理收費(fèi)等問(wèn)題為重點(diǎn)稽核內(nèi)容，精準(zhǔn)定位違法違規(guī)行為，共查實(shí)問(wèn)題線索***條，涉及違規(guī)基金****萬(wàn)元。四是推動(dòng)信用等級(jí)分類監(jiān)管。出臺(tái)《縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)診所和藥店信用等級(jí)評(píng)定管理暫行辦法》，確定信用好的AAA級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)**家、信用較好的AA級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)***家、信用一般的A級(jí)機(jī)構(gòu)**家。同時(shí)分類實(shí)行差別化監(jiān)管措施，對(duì)AA級(jí)降低日常監(jiān)督檢查頻次，對(duì)**家AAA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)優(yōu)先開(kāi)通慢門定點(diǎn)，其中*家AAA級(jí)定點(diǎn)零售藥店開(kāi)通了“雙通道”管理藥品銷售，在提升定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自主監(jiān)管的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步促進(jìn)了行業(yè)自律發(fā)展。

    二、存在的問(wèn)題

    （一）執(zhí)法力量不足。我局持證執(zhí)法人員僅有**人，要監(jiān)管每年數(shù)億元的醫(yī)�；鹗罩�，監(jiān)管力量薄弱。加之大多持證人員都在從事待遇保障經(jīng)辦工作，專職行政執(zhí)法人員僅*人，在行政執(zhí)法工作中能投入的時(shí)間和精力相對(duì)有限。另外醫(yī)保行政執(zhí)法涉及醫(yī)藥、醫(yī)保政策、法律、財(cái)會(huì)、信息化等多個(gè)專業(yè)，我局行政執(zhí)法人員專業(yè)技術(shù)水平也存在不足。
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